Déclaration d’impayés de loyer bailleur

Votre locataire ne paye plus son loyer, remplissez cette déclaration.

Relevé de dettes dans le cadre d’un impayé de loyer
Tous les champs marqués d'un (*) sont obligatoires.
Coordonnées du propriétaire bailleur

Champ obligatoire ou invalide.

Champ obligatoire ou invalide.

Champ obligatoire ou invalide.

Champ obligatoire ou invalide.

Avez-vous confié ce bien à un gestionnaire ? *

Champ obligatoire ou invalide.

Si oui :

Champ obligatoire ou invalide.

Champ obligatoire ou invalide.

Champ obligatoire ou invalide.

Identification de l'allocataire

Champ obligatoire ou invalide.

Champ obligatoire ou invalide.

Champ obligatoire ou invalide.

Champ obligatoire ou invalide.

Par cette présente, je déclare que

Champ obligatoire ou invalide.

Champ obligatoire ou invalide.

€

Champ obligatoire ou invalide.

Champ obligatoire ou invalide.

Relevé de comptes des 12 derniers mois*
Date Loyer + Charges Montant des
versements de la CAF		 Montant des
versements du locataire		 Date du
versement du locataire
06/2019 € € €
05/2019 € € €
04/2019 € € €
03/2019 € € €
02/2019 € € €
01/2019 € € €
12/2018 € € €
11/2018 € € €
10/2018 € € €
09/2018 € € €
08/2018 € € €
07/2018 € € €

Champ obligatoire ou invalide.

Si la dette est antérieure à 12 mois, merci de joindre un relevé de compte détaillé sur la période concernée.

Champ obligatoire ou invalide.

Finalisation de la déclaration*
le .

Champ obligatoire ou invalide.

Champ obligatoire ou invalide.

Envoi en cours Un email récapitulatif vous sera envoyé en même temps que votre demande.