Déclaration d’impayés de loyer bailleur Votre locataire ne paye plus son loyer, remplissez cette déclaration. Relevé de dettes dans le cadre d’un impayé de loyer Tous les champs marqués d'un (*) sont obligatoires. Coordonnées du propriétaire bailleur Nom* : Champ obligatoire ou invalide. Prénom* : Champ obligatoire ou invalide. Adresse* : Champ obligatoire ou invalide. Email* : Champ obligatoire ou invalide. Téléphone* : Champ obligatoire ou invalide. Avez-vous confié ce bien à un gestionnaire ? * Oui Non Champ obligatoire ou invalide. Si oui : Nom du cabinet ou de l'agence : Champ obligatoire ou invalide. Personne référente : Champ obligatoire ou invalide. Adresse : Champ obligatoire ou invalide. Identification de l'allocataire Nom* : Champ obligatoire ou invalide. Prénom* : Champ obligatoire ou invalide. Adresse* : Champ obligatoire ou invalide. N° allocataire* : Champ obligatoire ou invalide. Par cette présente, je déclare que le locataire, M. et/ou Mme : Champ obligatoire ou invalide. a un retard dans le paiement de son loyer à la date du Champ obligatoire ou invalide. le montant de la dette s’élève à € Champ obligatoire ou invalide. le 1er mois d’impayé remonte à Champ obligatoire ou invalide. Relevé de comptes des 12 derniers mois* Date Loyer + Charges Montant des versements de la CAF Montant des versements du locataire Date du versement du locataire 08/2021 € € € 07/2021 € € € 06/2021 € € € 05/2021 € € € 04/2021 € € € 03/2021 € € € 02/2021 € € € 01/2021 € € € 12/2020 € € € 11/2020 € € € 10/2020 € € € 09/2020 € € € Champ obligatoire ou invalide. Si la dette est antérieure à 12 mois, merci de joindre un relevé de compte détaillé sur la période concernée. Relevé de compte : Champ obligatoire ou invalide. Finalisation de la déclaration* Fait à le . Champ obligatoire ou invalide. Je certifie l’exactitude des informations renseignées dans ce formulaire Champ obligatoire ou invalide. Envoyer Envoi en cours Un email récapitulatif vous sera envoyé en même temps que votre demande.
