Déclaration d’impayés de loyer bailleur

Votre locataire ne paye plus son loyer, remplissez cette déclaration.

Relevé de dettes dans le cadre d’un impayé de loyer
Tous les champs marqués d'un (*) sont obligatoires.
Coordonnées du propriétaire bailleur

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Avez-vous confié ce bien à un gestionnaire ? *

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Si oui :

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Identification de l'allocataire

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Par cette présente, je déclare que

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€

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Relevé de comptes des 12 derniers mois*
Date Loyer + Charges Montant des
versements de la CAF		 Montant des
versements du locataire		 Date du
versement du locataire
07/2019 € € €
06/2019 € € €
05/2019 € € €
04/2019 € € €
03/2019 € € €
02/2019 € € €
01/2019 € € €
12/2018 € € €
11/2018 € € €
10/2018 € € €
09/2018 € € €
08/2018 € € €

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Si la dette est antérieure à 12 mois, merci de joindre un relevé de compte détaillé sur la période concernée.

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Finalisation de la déclaration*
le .

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Envoi en cours Un email récapitulatif vous sera envoyé en même temps que votre demande.